EVR Samhandling EVR og EHBT: vurderingskontor, vurderingsteam og hjemmesykepleie v. 2.6

Formål

  • Å sikre kontinuitet i tjenesteforløpet for brukerer og pårørende
  • Å sikre at tjenestene ytes på et forsvarlig nivå
  • Å avklare oppgavefordeling og ansvarsforhold
  • Å sikre god samhandling mellom etatene og underliggende enheter
  • Å sikre at det ikke blir avbrudd i tjenesteutøvelsen til brukerer som flytter.
  • Å sikre at hjemmetjenester avsluttes i henhold til prosedyrer og at hjelpemidler blir tilbakelevert når brukerer flytter i langtidsplass på institusjon.

 

Ansvar

  • Etatsdirektører har ansvar for utarbeidelse, godkjenning og revidering av prosedyren.
  • Enhetsleder har ansvar for at prosedyren er kjent og følges.
  • Avdelingsleder har ansvar for at prosedyren gjennomføres

 

Bruksområde

Prosedyren gjelder

  • Ved søknad/henvendelser om tjenester som utføres av hjemmesykepleien, ved evaluering av iverksatte tjenester. 
  • Når bruker som mottar tjenester, flytter eller flytter i langtidsplass i institusjon.
  • Ved tildeling av omsorgsbolig til ny beboer

 

Annet

I vedtak om hjemmesykepleie (HSY) og praktisk bistand person (PBP) skal det ikke opplyses timetall, kun oppgavene som skal utføres.

Styrende for samhandling mellom kommunen og helseforetakene er Tenesteavtale 3 og 5 for somatisk sektor - Saman

 

Kontaktinformasjon

EVR - oversikt over huskelappinitialer (HL) i PROFIL (Ikke tilgjengelig)

EHBT Oversikt over Huskelappinitialer (HL) i Profil (Ikke tilgjengelig)

EVR Telefonliste HSY, for melding av nye pasienter/pasienter med endret behov for HSY (Ikke tilgjengelig)

 

Definisjoner

EHBT-Etat for hjemmebaserte tjenester EVR-Etat for vurdering og rehabilitering

VURD-Vurderingsteam

IP – individuell plan

HSY – Hjemmesykepleien

MO – midlertidig opphør

KE- Koordinerende enhet

SHL - Sykehjem langtid

EBF – Etat for boligforvaltning

OSP - omsorgssenterplass

HL – huskelapp/liste

SOP – Serviceoppdrag

VURK - Vurderingskontor for voksne og eldre  

 

Innholdsfortegnelse

#1. Kjent bruker meldes fra sykehus med uendret behov

#2. Kjent bruker meldes fra sykehus med økt behov

#3. Kjent bruker meldes fra hsy med endret behov

#4. Overføring av bruker fra VURD til HSY

#5. Når bruker kommer hjem fra SKB/SKR

#6. Ved henvendelse om familievikar (HVT)

#7. Ved henvendelse om tilsyn i videregående skole (TIV)

#8. Ved henvendelse om koordinator og/eller IP

#9. Når bruker flytter til ny privat bolig

#10. Når bruker flytter i omsorgsbolig

#11. Når bruker flytter midlertidig til annen HSY avdeling

#12. Når bruker flytter i langtidsplass i institusjon

#13. Overføring av bruker mellom HSY og demenslag Fana

#14. Når bruker dør

#15. Samhandlingsmøter mellom HSY og VURD

#16. Samhandlingsmøter mellom HSY og VURK

 

Aktivitet

Hendelse

Aktivitet

Ansvar

1. Kjent bruker meldes fra sykehus med uendret behov 

Kjente brukere som meldes utskrivningsklar fra sykehus skal ha hjelp fra hjemmesykepleien samme dag i henhold til samarbeidsavtale med helseforetaket Tenesteavtale 3 og 5 for somatisk sektor - Saman

VURK/VURD/HSY
  • Ved utskrivningsklar:

    • Ring HSY hvis brukeren skal ha hjelp samme dag eller påfølgende dagvakt (se egen telefonliste EVR Telefonliste HSY, for melding av nye pasienter/pasienter med endret behov for HSY (Ikke tilgjengelig)

    • Oppgi navn, løpenr, og når brukeren kommer hjem (ytterligere informasjon skrives/leses i rapport)

    • Send HL dersom tjenesten skal starte opp lengre frem i tid

VURK

2. Kjent bruker meldes fra sykehus med økt behov

Brukere som meldes utskrivningsklar fra sykehus frem til kl. 15, skal ha hjelp fra hjemmesykepleien samme dag i henhold til samarbeidsavtale med helseforetaket Tenesteavtale 3 og 5 for somatisk sektor - Saman

VURK/VURD/HSY
  • Fordel e-melding til HSY, skriv i merknadsfelt «Til info HSY: det meldes om økt hjelpebehov ved utskrivelse»

  • Og ved utskrivningsklar:

    • Ring HSY hvis brukeren skal ha hjelp samme dag eller påfølgende dagvakt (se egen telefonliste) 

    • Oppgi navn, løpenr, og når brukeren kommer hjem (ytterligere informasjon skrives/leses i rapport)

    • Send HL dersom tjenesten skal starte opp lengre frem i tid

VURK
  • Opprett ny tjeneste dersom bruker skal ha hjelp til nye oppgaver eller at endringen medfører betydelig endring i tid (ca +/- 25 %)

    • Sett inn detaljraden i tjenestebildet

    • Sett inn timer omfang og timer omfang ressurs, antall besøk og antall hjelpere (høyre hjørne)

  • Meld endring til vurderingskontoret via HL og skriv rapport i kartlegging/vurdering – vurdering av hjelpebehov

  • Oppdater IPLOS

HSY
  • Legg alltid saksnr inn i tjenestebildet
  • Fatt nytt vedtak når meldt endring krever det.

VURK

3. Kjent bruker meldes fra hsy med endret behov

  • Dersom det vurderes at bruker skal ha hjelp til nye oppgaver eller at endringen medfører betydelig endring i tid (ca +/- 25 %) 

    • Opprett ny tjeneste 

      • Sett inn detaljraden i tjenestebildet

      • Sett inn timer omfang og timer omfang ressurs, antall besøk og antall hjelpere (høyre hjørne)

    • Meld endring til vurderingskontoret via HL og skriv rapport i kartlegging/vurdering –  dokumenter hjelpebehov og at bruker er kjent med og enig i endringen

    • Oppdater IPLOS

HSY
  • Legg alltid saksnr inn i tjenestebildet
  • Fatt nytt vedtak når meldt endring krever det.

VURK

4. Overføring av bruker fra VURD til HSY

  • Bruker meldes som hovedregel til HSY to dager før overføring. Ved behov gjennomføres overføringsmøte (se avsnitt under for mer informasjon om overføringsmøte)

  • Opprett tjenesten HSY

VURD
  • ​Fatt vedtak basert på opplysninger fra VURD, evnt HSY
VURK
  • Ved melding om ny bruker:
    • Sett inn detaljraden i tjenestebildet

    • Sett inn timer omfang og timer omfang ressurs, antall besøk og antall hjelpere (høyre hjørne)

HSY
Overføringsmøte  

Dersom en av partene (VURD, HSY eller bruker) ønsker overføringsmøte skal dette gjennomføres. Møtet skal finne sted hos bruker. Bruker og evt pårørende deltar på møtet, sammen med VURD og HSY.

Den parten som ønsker overføringsmøte har ansvar for å innkalle til møte, så snart som mulig.

Det tilstrebes at primærkontakt fra vurderingsteamet deltar på overføringsmøte. Hvis ikke, forventes det at den som deltar har god kjennskap til bruker.

Den som deltar på overføringsmøtet fra HSY skal i forkant av møte lese dokumentasjon om bruker i Profil.

VURD/HSY
Overføring av opplæringsansvar for sykeseng og hjertebrett fra VURD til HSY  

Dersom vurderingsteamet har søkt om sykeseng og hjertebrett settes terapeut i Vurderingsteamet som opplæringsansvarlig.

Dersom hjelpemiddelet ikke er mottat før Vurderingsteamet avslutter tjenesten, sender VURD huskelapp til HSY om at hjelpemiddelet er bestillt og at HSY overtar ansvaret for opplæringen.

VURD

5. Når bruker kommer hjem fra SKB/SKR

  • Legg inn tjenesten i tjenestebildet
  • Sikre at nødvendig dokumentasjon på vurdering av hjelpebehov foreligger fra institusjon i Profil

  • Fatt vedtak

For mer informasjon se Korttidsplasser sykehjem -samhandling ved inn-/utskriving (Ikke tilgjengelig)

VURK
  • Sett inn detaljraden i tjenestebildet

  • Sett inn timer omfang og timer omfang ressurs, antall besøk og antall hjelpere (høyre hjørne)

HSY

 6. Ved henvendelse om familievikar (HVT)

Se EVR - samhandling med EHBT ved tildeling og endring av tjenesten PBH (Ikke tilgjengelig)

 

7. Ved henvendelse om tilsyn i videregående skole (TIV)

  • Kontakt enhetsleder HSY - drøft saken (ønsker HSY å gi avlastning i hjemmet istedenfor TIV?)
  • Dokumenter i EPJ
  • Opprett avtalt tjeneste og fatt vedtak (TIV eller avlastning i hjemmet)
  • Dersom bruker innvilges TIV:
    • Meld saken til etatens postmottak (EVR)
    • Bruker/pårørende må selv søke til skolen om TIV.
    • TIV organiseres og driftes av skolen.
VURK

8. Ved henvendelse om koordinator og/eller IP

Se Prosedyre for utnevning av koordinator/ barnekoordinator og oppstart av individuell plan (BBS/ BHO/ BBSI) (Ikke tilgjengelig)

 

 

9. Når bruker flytter til ny privat bolig 

Når bruker melder fra om flytting:

  • Opplysningene dokumenteres i brukerjournal
    • Ny adresse, byområde og delsone
  • Den som mottar melding om flytting, varsler den andre part (HSY/VURK) via HL (Ikke knyttet til løpenr).
Den (HSY/VURK) som først mottar meldingen

Når bruker flytter:

  • HSY der brukeren bor tar kontakt med ny HSY og informerer om flyttedato, aktuelle hjelpemidler, e-lås og aktive tjenester. Ved stort tjenesteomfang må kontakt etableres så tidlig som mulig.
  • Legg inn serviceoppdrag ved behov for demontering av fastmonterte hjelpemidler og sensorteknologi.
  • Overføre bruker i Profil.
  • Avtal henting eller levering av aktuelle legemidler
HSY der brukeren flytter fra
  • Ved behov be Ansattservice om enkeltbrukertilgang.
HSY der bruker flytter til
  • Ta kontakt med bruker for evaluering/endring av tjenester i ny bolig.
VURK

10. Når bruker flytter i omsorgsbolig

Søknadsbehandling/prioritering:

 
  • Tildel bolig i henhold til prosedyre VURK - arbeidsprosesser ved tildeling av boliger (Ikke tilgjengelig) og EVR samhandling vurderingskontor og omsorgsbolig ved tildeling av bolig til søkere på venteliste (Ikke tilgjengelig)
VURK
  • Gjør avtale om visning på tildelt leilighet når søker tar kontakt
OMS
  • Vurderingskontor mottar svarbrev og følger opp i henhold til VURK - arbeidsprosesser ved tildeling av boliger (Ikke tilgjengelig)  
VURK
  • Dersom bruker skal motta tjenester fra ny  HSY avdeling må gammel HSY ta kontakt med ny HSY, og informere om hjelpemidler og tjenesteomfang. Dette gjøres både muntlig og via HL, og dokumenteres i Profil
  • Ved behov be Ansattservice om enkeltbrukertilgang 
HSY
  • bruker skriver leiekontrakt og mottar nøkler hos EBF
 

11. Når bruker flytter midlertidig til annen HSY avdeling

  • Ta kontakt med midlertidig HSY avdeling så snart en er kjent med opphold på annen adresse
  • Informer om tjenesteomfang, hjelpemidler, funksjonsnivå o.l
  • Legg andre tjenester i MO (aktivitetssenter, praktisk bistand)
  • Dersom bruker har hjelp til legemiddelhåndtering, doseres 2 fulle ukedosetter som leveres ny avdeling
  • Flytt bruker organisatorisk i Profil når en ikke lenger selv trenger tilgang til bruker. Ved hjelp i helg, senest fredag kl. 12
HSY der pasienten bor permanent

12. Når bruker flytter i langtidsplass i institusjon

Bruker godkjennes for SHL/OSP:

  • Fatt vedtak
  • Legg inn tjenesten SHL/OSP 
  • Dokumenter i plan/rapport : bruker godkjennes for SHL/OSP, sted, opphold fra dato.
VURK

Det er svært viktig å være i dialog med HSY ifht dato for oppstart av SHL/OSP, slik at HSY får tid til å utføre følgende: 

  • Kontakt Hjelpemiddelhuset for å avtale retur av tekniske hjelpemidler
  • Kontakt behandlingshjelpemidler for å avtale retur av medisinteknisk utstyr
  • Ved behov for demontering av hjelpemidler og e-lås, legge inn SOP
  • Avtal med pårørende tilbakelevering av evt. nøkler
HSY
  • Avslutt andre tjenester
  • Dersom bruker har GPS, medisineringsstøtte eller digitalt tilsyn:
    • Meld på huskelapp til RESPS at disse skal avsluttes
  • OBS: ikke avslutt SOP før alle oppdrag om demontering er utført
  • Flytt brukeren organisatorisk i Profil – OBS, Dette må alltid gjøres i dialog med HSY.
VURK

13. Overføring av bruker mellom HSY og demenslag Fana

  • Send HL til VURK med informasjon om at bruker organisatorisk overflyttes til demenslaget
HSY

14. Når bruker dør

  • Dokumenterer i plan/rapport og send HL​ til HSY/VURK
    • VURD sender HL til VURK
Den som først får melding
  • Følg opp i henhold til Samhandling når bruker dør (Ikke tilgjengelig) 
VURK

15. Samhandlingsmøter mellom HSY og VURD

  • Samhandlingsmøter mellom den enkelte HSY-enhet og VURD gjennomføres 2 ganger i året. Enhetsleder for VURD kaller inn til møtene
HSY/VURD

16. Samhandlingsmøter mellom HSY og VURK

  • Samhandlingsmøter mellom HSY og VURK gjennomføres 2 ganger i året. Enhetsleder for VURK kaller inn til møtene
HSY/VURK

Avvik: Når et eller flere punkter under aktivitet/handling ikke er fulgt, følges gjeldende prosedyrer for håndtering av avvik og uønskede hendelse